İcbari Tibbi Sığorta üzrə Dövlət Agentliyinin (İTSDA) Tibbi iddialar departamentinin rəhbəri Vüqar Qurbanov icbari tibbi sığorta ilə bağlı Modern.az-ın suallarını cavablandırıb. Onunla müsahibəni təqdim edirik:
- Vüqar müəllim, artıq iki ildir, icbari tibbi sığortanın ölkə üzrə mərhələli şəkildə tətbiqi həyata keçirilir. Vətəndaşlar icbari tibbi sığorta çərçivəsində hansı tibbi xidmətlərdən yararlana bilirlər?
- 2021-ci ildən ölkənin 59 şəhər və rayonunda icbari tibbi sığortanın tətbiqi həyata keçirilir. Hazırda sözügedən ərazilərdə rəsmi qeydiyyatda olan əhali icbari tibbi sığortanın Xidmətlər Zərfi çərçivəsində təminata alınan 2550 sayda tibbi xidmətdən istifadə edir. Aprel ayından isə bütün ölkədə icbari tibbi sığortanın tətbiqi təmin olunacaq. Xidmətlər Zərfinə təcili tibbi yardım xidməti, ilkin səhiyyə xidməti, stasionar şəraitdə aparılan tibbi xidmətlər, terapevtik müalicələr, cərrahi əməliyyatlar, habelə açıq və qapalı ürək əməliyyatları, minimal invaziv üsulla həyata keçirilən müdaxilələr və sair kimi 950 sayda cərrahi əməliyyat daxildir. Stasionar müalicə və təcili təxirəsalınmaz tibbi yardım zamanı istifadə olunan dərman vasitələri də Xidmətlər Zərfi çərçivəsində təmin edilir.
- Ümumiyyətlə vətəndaş nəyi bilməlidir? Həkimə, tibbi xidmətə ehtiyacı olan şəxs nə etməlidir? İcbari tibbi sığortadan necə istifadə etmək lazımdır?
- İcbari tibbi sığortanın uğurlu tətbiqi üçün ilkin səhiyyə xidmətinin inkişafı və səmərəli təşkili əsas məsələdir. Çünki ilkin səhiyyə xidməti ümumi səhiyyə sisteminin əsas başlanğıc nöqtəsidir. Vətəndaşın ilk müraciət etdiyi tibbi xidmət mərhələsidir. Bu xidmət sayəsində əhalinin tibbi xidmətlərə əlçatanlığı təmin edilir, xəstəliklərin erkən aşkarlanması və xəstənin vaxtında müalicəsi mümkün olur. İlkin səhiyyə xidməti əhalinin sağlamlıq vəziyyətinin yaxşılaşdırılmasına, dövlətin və vətəndaşların səhiyyə xərclərindən xeyli azad olmasına şərait yaradır. İlkin səhiyyə xidməti əhali arasında geniş yayılmış və ixtisaslaşdırılmış yardım tələb etməyən vəziyyətlərin və xəstəliklərin diaqnostikası və müalicəsidir. Bu tibbi yardım növü tibbi profilaktik tədbirlərin həyata keçirilməsi, ana və uşaqların sağlamlığının mühafizəsi, tibbi-sanitar maarifləndirmə işinin aparılmasını da nəzərdə tutur. İlkin səhiyyə xidməti çərçivəsində 18 yaşdan yuxarı əhalinin profilaktik tibbi müayinələrinin aparılması həyata keçirilir. Eyni zamanda, qanın ümumi analizi üçün qan nümunəsinin alınması, ixtisaslaşdırılmış yardım tələb etməyən qeyri-infeksion xəstəliklərin müalicəsi və s. xidmətlər də ilkin səhiyyə xidməti çərçivəsində qarşılanır. Hamilə qadınların doğuşaqədər ambulator mama-ginekoloji nəzarəti də ilkin səhiyyə xidməti ilə təminata alınıb. İlkin səhiyyə xidməti dövlət tibb müəssisəsinə təhkim olunmuş şəxslərə ailə həkimi tərəfindən göstərilir. Bunun üçün vətəndaşlar yaşadıqları ərazi üzrə ən yaxın ilkin səhiyyə xidməti göstərən dövlət tibb müəssisəsinə müraciət etməlidir. Bu tibb müəssisələrinə poliklinika, Ailə Sağlamlıq Mərkəzi və kənd həkim məntəqəsi aiddir. Vətəndaşlar ailə həkimini seçib tibb müəssisəsi üzrə qeydiyyata alındıqdan sonra icbari tibbi sığorta çərçivəsində xidmətlərdən faydalana bilərlər. Təcili və təxirəsalınmaz tibbi yardım istisna olmaqla, səhhətdə yaranan narahatlıqla bağlı ilk növbədə ailə həkiminə müraciət olunmalıdır. Ailə həkiminin müayinə və müalicəsindən sonra ixtisaslı tibbi yardıma ehtiyac olarsa, ailə həkimi tərəfindən ixtisaslı həkimə göndəriş verilir.
- Bəs, bir ailə həkiminə neçə vətəndaş təhkim oluna bilər? Bununla bağlı limit tətbiq olunur?
- Tibb müəssisəsində bir ailə həkiminə təhkim olunan sığortaolunanların say həddi kənd və şəhər əhalisi üzrə dəyişir. Kənd əhalisi üzrə bir ailə həkiminə 2000 nəfərdən çox olmamaqla sığortaolunan təhkim oluna bilər. Şəhər əhalisi üzrə bir ailə həkiminə 18 yaşından yuxarı 1800 nəfərdən, 18 yaşınadək isə 800 nəfərdən çox olmamaqla sığortaolunan təhkim oluna bilər.
- Ailə həkimi sığortaolunanı götürməkdən imtina edə bilər?
- “Sığortaolunanların ilkin səhiyyə xidməti üzrə dövlət tibb müəssisəsinə təhkimolunma” Qaydasına əsasən tibb müəssisəsi sığortaolunana təhkim olunmadan bir sıra əsaslarla imtina verə bilər. Belə ki, sığortaolunan yaşadığı ərazinin hüdudlarından kənarda fəaliyyət göstərən tibb müəssisəsinə, eyni zamanda iki və ya daha çox tibb müəssisəsinə təhkim olunmaq üçün müraciət etdikdə imtina verilə bilər. Bununla yanaşı, sığortaolunan təhkim olunduğu tibb müəssisəsini öz arzusu ilə təhkimolunma günündən azı 1 il keçmədən dəyişdirmək istədikdə imtina verilə bilər.
- Qeyd etdiniz ki, ixtisaslı tibbi yardıma ehtiyac yarandığı halda vətəndaşlara göndəriş verilir. İcbari tibbi sığorta çərçivəsində ixtisaslaşdırılmış ambulator tibbi yardıma daxil olan hansı tibbi xidmətlər göstərilir?
- İxtisaslaşdırılmış ambulator tibbi xidmət tibb müəssisəsində tibbi müşahidə və müalicə tələb olunmayan hallarda xəstəliklərin və sağlamlıqla bağlı problemlərin aradan qaldırılması üçün ixtisaslı həkim tərəfindən göstərilir. Ambulator tibbi yardıma ixtisaslı həkimin konsultasiyası, göndəriş əsasında müvafiq laborator və instrumental müayinələr, radioloji xidmətlər, müalicənin təyini, müalicə ilə bağlı məsləhətlərin verilməsi, tələb olunduqda sığortaolunanın dispanser müşahidəyə götürülməsi, fizioterapiya, müalicəvi masaj xidməti və s. xidmətlər daxildir. Tibb müəssisəsində ambulator tibbi yardım çərçivəsində göstərilən bir sıra tibbi xidmətlərdə istifadə edilən anesteziya xidməti, dərman təminatı və tibbi sərf də qarşılanır. Hələlik ambulator müalicə üçün həkim tərəfindən resept əsasında təyin olunan dərman vasitələri Xidmətlər Zərfinə daxil deyil. Lakin növbəti illərdə bu məsələ mütləq öz əksini tapacaq. Çünki dərman vasitələri ilə təminat tibbi xidmətlər üzrə xərclərin əhəmiyyətli hissəsini təşkil edir.
- Vətəndaşlar Xidmətlər Zərfi çərçivəsində tibbi xidmətlərdən hansı tibb müəssisələrində yararlana bilirlər?
- Vətəndaşlara icbari tibbi sığortanın Xidmətlər Zərfi çərçivəsində tibbi xidmətlər Tibbi Ərazi Bölmələrini İdarəetmə Birliyinin (TƏBİB) tabeliyində olan dövlət tibb müəssisələrində göstərilir. Vətəndaş qeydiyyatda olduğu ərazi üzrə dövlət tibb müəssisəsinə müraciət edir, həmin tibb müəssisəsində ona lazım olan tibbi xidmətin göstərilməsi mümkün olmursa, müqaviləli tibb müəssisələrində göndəriş əsasında tibbi xidmətlər göstərilir. Tibbi xidmətlərə göndəriş vərəqəsi TƏBİB-in tabeliyindəki tibb müəssisəsi tərəfindən verilir. Müqaviləli tibb müəssisələrinə təkcə dövlət tibb müəssisələri deyil, Gəncə və Bakı şəhərlərində yerləşən özəl xəstəxanalar da aiddir. Elə xidmətlər var ki, onları dövlət xəstəxanası göstərə bilmir. Ona görə də özəl tibb müəssisələri ilə müqavilələr imzalanır. Özəl xəstəxanaların seçimi prosesində müəyyən meyarlar nəzərə alınır. Məsələn, belə müəssisələr daha geniş spektrdə xidmət təklif edən xəstəxanalar olmalıdır ki, vətəndaş ona lazım olan ambulator və ya stasionar tibbi xidməti əldə edə bilsin. Beləliklə, vətəndaş ödəniş etmədən həmin xidmətlərdən yararlana bilir. Məsələn, icbari tibbi sığorta tətbiq edilmədən öncə vətəndaş açıq ürək əməliyyatı üçün on min manata yaxın ödəniş etməli idi. Hazırda isə Agentlik müqaviləli özəl tibb müəssisələrində bu xidmətləri ödənişsiz şəkildə təmin edir. Bunun üçün ilkin mərhələdə vətəndaşın tibbi müayinələrdən keçməsi lazımdır. Həmin müayinələr TƏBİB-in tabeliyində olan dövlət tibb müəssisələrində həyata keçirilir. Diaqnoz təsdiq olunduqdan sonra növbəti mərhələdə həmin şəxsin açıq və ya qapalı ürək əməliyyatına ehtiyacı varsa, bu xidməti göstərmək imkanına malik olan müqaviləli tibb müəssisəsinə göndəriş verilir.
- Stasionar tibbi xidmətdən söz açmışkən, bu barədə bir qədər ətraflı məlumat verməyinizi istərdik. Yəqin ki, çoxlarına maraqlıdır, hansı cərrahi əməliyyatlar icbari tibbi sığorta çərçivəsində ödənişsiz həyata keçirilir?
- Stasionar tibbi xidmət terapevtik və cərrahi növlərdən ibarətdir. Stasionar tibbi xidmət tibbi müşahidə və müalicə tələb olunan hallarda tibb müəssisəsində ixtisaslı həkim tərəfindən göstərilir. Stasionar tibbi xidmətə ixtisaslı həkimin müayinəsi, stasionar müalicə önü tələb olunan müayinələr, instrumental və laborator müayinələrin aparılması, cərrahi əməliyyat, stasionar və ya reanimasiyada yatış və s. aiddir. Bildirmək istəyirəm ki, yatış və əməliyyat zamanı istifadə olunan dərman və tibbi sərf, koxlear implant sistemi, nitq prosessoru, stent, endoprotez və digər xüsusi tibbi sərflər də Xidmətlər Zərfi ilə təminata alınıb. Ölkədə geniş yayılmış, əlillik və ölüm riski olan xəstəliklərin stasionar şəraitdə müalicəsi icbari tibbi sığorta təminatı hesabına həyata keçirilir. Həmin xidmətlərin sırasında stasionar terapevtik xidmətlər var. Həmin xidmətlər 3500-dən artıq diaqnozu əhatə edir. Bunlara miokard infarktı, beyin insultu, ürəyin işemik xəstəliyi, ürək çatışmazlığı və digər ürək-damar xəstəliklərinin, mədə-bağırsaq xəstəliklərinin, uroloji xəstəliklərin və s. müalicəsi daxildir. Xidmətlər Zərfi ilə 950 sayda cərrahi əməliyyat təminata alınıb. Həmin əməliyyatlar sırasına koxlear protez cihazının implantasiyası və ya dəyişdirilməsi, oynaqdaxili endoprotezlərin yerləşdirilməsi, aorto-koronar şuntlama əməliyyatı, ürək qapaqlarının dəyişdirilməsi və təmiri, anadangəlmə ürək qüsurlarının cərrahi müalicəsi, eləcə də minimal invaziv üsulla həyata keçirilən kardiocərrahiyyə əməliyyatları və s. bir sıra digər əməliyyatlar daxildir.
- Xidmətlər Zərfində təminata alınan tibbi xidmətlərə sığorta limiti tətbiq olunur?
- Koxlear implantasiya və oynaqdaxili endoprotezlərin yerləşdirilməsi əməliyyatları üçün sığorta limiti tətbiq olunur. Bu xidmətlərin hər biri üçün ölkə üzrə illik 300 əməliyyat nəzərdə tutulub. Xidmətlər Zərfi ilə fizioterapiya xidmətləri də təminata alınır. Bunlara elektroforez, fonoforez, müalicəvi masaj, maqnit terapiya, vakum terapiya və s. xidmətlər daxildir. Fizioterapiya xidmətlərinə sığorta limiti tətbiq olunur. Belə ki il ərzində hər bir fizioterapiya xidməti üzrə 10 prosedurdan artıq olmamaq şərtilə həkimin göndərişi əsasında sığortaolunana xidmət göstərilir.
- Vüqar müəllim, bəs tibbi xidmətlərin göstərilməsi üçün vaxt necə təyin olunur?
- Tibbi xidmətin növündən və sığortaolunanın klinik vəziyyətindən asılı olaraq, Xidmətlər Zərfi çərçivəsində sığortaolunanlara göstərilən tibbi yardım gözləmə müddəti ərzində həyata keçirilir. Həm ixtisaslı ambulator xidmətə, həm instrumental diaqnostik və laborator müayinələrə, həm də stasionar tibbi yardıma gözləmə müddəti tətbiq edilir. Məsələn, vətəndaş səhhətində yaranan narahatlıqla bağlı ailə həkiminə müraciət edir. Ailə həkimi sığortaolunanı müayinə etdikdən sonra ixtisaslı tibbi yardıma ehtiyac görür və ixtisaslı ambulator xidmət üçün göndəriş vərəqəsi verir. Vətəndaş ixtisaslı ambulator xidmət üçün göndəriş verildiyi tarixdən 14 gündən gec olmayaraq müvafiq tibb müəssisəsinə müraciət etməlidir. İnstrumental diaqnostik və laborator müayinələr üçün də göndəriş verildiyi tarixdən 14 gündən gec olmayaraq tibb müəssisəsinə müraciət olunmalıdır. Planlı stasionar tibbi yardım üçün isə sığortaolunan göndəriş verildiyi tarixdən 20 gündən gec olmayaraq müvafiq tibb müəssisəsinə müraciət etməlidir. Burada koxlear implant sisteminin və oynaqdaxili endoprotezlərin yerləşdirilməsi əməliyyatları istisna təşkil edir. Bu xidmətlər növbəlilik prinsipinə uyğun olaraq müvafiq qaydalara əsasən həyata keçirilir. Təcili və təxirəsalınmaz tibbi yardım
- Müsahibənin əvvəlində bildirdiniz ki, Xidmətlər Zərfinə 2550 sayda tibbi xidmət daxildir. Daha sonra qeyd etdiniz ki, 3500-dən artıq diaqnoza təminat verilir. Bunu necə başa düşmək olar?
- “Xidmətlər Zərfinə daxil olan tibbi xidmətlərin siyahısı və tarifləri” cədvəlinə ümumilikdə 2550 sayda tibbi xidmət daxildir. Sığortaolunan tibbi göstərişi olan hallarda Xidmətlər Zərfi ilə təminata alınan tibbi xidmətlərdən istifadə edə bilər.
“Xidmətlər Zərfinə daxil olan tibbi xidmətlərin siyahısı və tarifləri” cədvəlinə stasionar terapevtik tibbi xidmətlər üzrə xəstəliklərin identifikasiyası üçün “Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatının” 10-cu baxışına əsasən, diaqnozların ad və kodlarından istifadə edilib. Bir stasionar terapevtik xidmətin daxilinə isə bir sıra diaqnoz toplusu daxildir. Məsələn, Xidmətlər Zərfində qeyd olunan “Miokard infarktı” stasionar terapevtik xidmətinə 14 sayda diaqnoz daxildir. Beləliklə, 255 sayda stasionar terapevtik xidmətlər 3500-dən çox diaqnozu əhatə edir.
- Xidmətlər Zərfinə daxil olan tibbi xidmətlərdən danışdıq. Bəs, hansı xidmətlər icbari tibbi sığorta çərçivəsində qarşılanmır? Xidmətlər Zərfinə daxil olmayan tibbi xidmətlərlə bağlı hansı işlər görülür? Gələcəkdə həmin xidmətlərin də icbari tibbi sığorta çərçivəsində təminatı nəzərdə tutulub?
- Kosmetik prosedurlar və plastik cərrahiyyə, stomatoloji xidmətlər, orqan transplantasiya, süni mayalanma və s. kimi tibbi xidmətlər icbari tibbi sığorta çərçivəsində təminata alınmır. Digər tərəfdən, bir çox xəstəliklərlə bağlı tibbi xidmətlər dövlət hesabına, ödənişsiz göstərilir. Həmin xəstəliklərlə bağlı bir sıra dövlət proqramları, eləcə də tədbirlər proqramları mövcuddur və bu səbəbdən onlar Xidmətlər Zərfinə daxil edilməyib. Dövlət və tədbirlər proqramlarının icra müddəti bitdikdən sonra həmin xəstəliklərin də müayinə və müalicəsi ilə bağlı xidmətlərin Xidmətlər Zərfinə daxil edilməsi nəzərdə tutulur. Bir məsələni də diqqətinizə çatdırım ki, artıq Agentlik tərəfindən Xidmətlər Zərfində dəyişikliklərin edilməsi, tibbi xidmətlərin sayının və çeşidinin artırılması ilə bağlı layihə hazırlanıb və Nazirlər Kabinetinə təqdim olunub. Dəyişikliyə əsasən 2800-dən çox tibbi xidmətin icbari tibbi sığorta çərçivəsində göstərilməsi nəzərdə tutulur. Məqsəd əhalini daha çox sayda tibbi xidmətlə təmin etmək və xidmətlərin əlçatanlığını artırmaqdır. Əlavə olaraq bildirim ki, “Tibbi xidmətlərin xidmətlər zərfinə daxil edilməsi və ya tibbi xidmətlərin xidmətlər zərfindən çıxarılması meyarları və qaydası” mövcuddur. Qaydaya əsasən tibbi xidmətlərin Xidmətlər Zərfinə daxil edilməsi üçün müvafiq meyarlar əsas götürülür. Bunlara rəsmi statistik göstəricilərə əsasən son 5 il müddətində əhalinin ölüm faizi yüksək olan xəstəliklər, əhali arasında əlillik faizi yüksək olan xəstəliklər, sayında davamlı artım müşahidə olunan xəstəliklər və sağlamlığın pozulması ilə bağlı digər vəziyyətlər və s. daxildir. Hər il Agentlik vətəndaşların tibb müəssisələrinə müraciətlərini araşdırır, ən çox rast gəlinən xəstəlikləri, ən çox müraciət edilən tibbi xidmətləri və Xidmətlər Zərfinə daxil olmayan tibbi xidmətlərə ehtiyacları müəyyənləşdirir. Bütün bunların nəticəsində də Xidmətlər Zərfinə dəyişikliklərin edilməsi ilə bağlı əsaslandırılmış təklifin təqdim olunması barədə qərar verilir.
